Los infartos al miocardio con elevación de segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) requieren reperfusión inmediata. Usted puede aprender a cómo reconocer un STEMI con un EKG de 12 derivaciones. Los criterios para reconocer un STEMI en un EKG son:

  1. Elevación del punto J del segmento ST (inicio del segmento ST) al menos 0.1 mB (1 cuadrito) en dos derivaciones o más que vean la misma pared (excepto V2 y V3)
  2. Para V2 y V3, la elevación necesaria varía según la edad y sexo.
    1. Hombres
      1. Al menos 0.25 mV en hombres menores de 40 años
      2. Al menos 0.2 mV en hombres mayores de 40 años
    2. Mujeres
      1. Al menos 0.15 mV en mujeres de cualquier edad

Sin embargo, existen diversas razones por las cuales un EKG de 12 derivaciones podría mostrar elevación del segmento ST sin que sea un STEMI. Por lo tanto, antes de decir que sea un STEMI, es importante descartar que no haya ninguno de estos impostores: bloqueos de rama, hipertrofia de ventrículo, marcapasos, repolarización temprana, pericarditis, Wolff-Parkinson-White, aneurisma ventricular e hiperkalemia).

Como cualquier otra prueba, es importante analizar los resultados de forma sistemática para evitar omitir algún dato importante. Existen diversas formas de evaluar un trazado. Esto es solamente una forma de hacerlo. Pueden haber otras formas correctas.

1. Frecuencia y ritmo

Un infarto agudo puede producir focos ectópicos de arritmias. Una arritmia de inicio súbito podría ser uno de los primeros signos de un síndrome coronario agudo. No obstante, no siempre ocurren arritmias a consecuencia de un infarto. Para efectos de esta explicación, asumamos que el nodo sinusal tiene una perfusión adecuada y está generando sus impulsos eléctricos normalmente.

Exceptuando la aparición de una arritmia, un infarto agudo al miocardio no tiene por qué producir taquicardia (pulso > 100 lpm). La presencia de taquicardia podría levantar la sospecha de diagnósticos adicionales. No obstante, la presencia de taquicardia no descarta que pueda ser un infarto.

Por otro lado, pobre perfusión al nodo atrioventricular podría resultar en un bloqueo atrioventricular, el cual a su vez podría resultar en bradicardia en algunos casos.

2. Duración del QRS e intérvalos

El complejo QRS debe ser menor de 0.12 segundos (tres cuadritos).

Un bloqueo de rama derecha o izquierda producirá un prolongamiento en el QRS. Los bloqueos de rama producen un trastorno en la despolarización del ventrículo, y por ende producirán un trastorno en la repolarización. En otras palabras, el segmento ST y la onda T se van a alterar cuando hay un bloqueo de rama, provocando elevaciones y depresiones del segmento ST.

Nota: La presencia de un bloqueo de rama NO prohibe que se pueda identificar un infarto agudo al miocardio. Vea más información sobre los Criterios de Sgarbossa para determinación de STEMI en presencia de un bloqueo de rama aquí.

3. Imitadores

Ya se ha evaluado si hay bloqueos de rama que podrían provocar una elevación y depresión del segmento ST parecida a un infarto. Pero existen otras condiciones que se deben descartar. Antes de seguir en búsqueda de isquemia e infartos, descarte que no hayan otras condiciones que imitan los hallazgos en el ECG de un infarto como:

No todas las elevaciones al segmento ST representan un infarto agudo al miocardio. Aprovechandonos de las capacidades de tecnología disponible hoy día. se puede transmitir una imagen del ECG al experto a cargo de la toma final de decisión sobre el manejo del paciente antes de hacer la activación del laboratorio de cateterismo. 

Ante la necesidad de reconocer un STEMI y hacer un diagnóstico rápido, se recomienda que los expertos colaboren con los demás integrantes del sistema proveyendo retroalimentación sobre las ejecutorias para mejorar la capacidad de diagnóstico.

4. Isquemia, infarto y necrosis

El signo más obvio para reconocer un STEMI es las elevaciones del segmento ST en dos derivaciones o más que miren la misma cara. A veces los cambios no aparecen de inmediato, La siguiente gráfica explica la evolución de cambios del segmento ST según pasa el tiempo, (gracias a ecgpedia.org):

evolution of stemi changes

 

Los cambios recíprocos son cambios en el ECG detectados en la pared opuesta a donde está el infarto. A veces los signos de infarto son sutiles, pero la presencia de cambios recíprocos ayuda a confirmar que esos cambios, por sutiles que sean, son en efecto la única manifestación hasta el momento para reconocer un STEMI.

5. Contexto

El paso final del proceso de análisis de un STEMI es poner el trazado en el contexto de las manifestaciones clínicas del paciente. ¿El paciente tiene una historia y examen físico consistente con un síndrome coronario? A pesar de que muchos síndromes coronarios pueden tener manifestaciones atípicas, la presencia de signos y síntomas de sospecha deben provocar repetir el ECG hasta tener un diagnóstico más conclusivo.

 

 

About Gustavo Flores

Gustavo Flores es el Director y Jefe de Instructores de Emergency & Critical Care Trainings LLC, una compañía que provee educación continua a profesionales de la salud. También es parte de la tripulación aeromédica de REVA Air Ambulance, y un miembro voluntario de FREMS Fire Rescue, ambos en Puerto Rico.Gustavo ha sido parte del Sistema de Emergencias Médicas por más de 20 años como proveedor y educador en Puerto Rico. Además tiene extensa experiencia en la promulgación internacional en paises como Aruba, Colombia, Chile, China, Costa Rica, Dominica, Ecuador, Equatorial Guinea (Africa), Estados Unidos, Guatemala, Honduras, Haiti, Islas Vírgenes de EEUU, Kazakhstan, Mexico, Panama, Paraguay, Peru, República Dominicana, Venezuela, y otros paises. Es un aficionado de la tecnología y la ciencia de la resucitación. Gustavo es un editor asociado para la Revista EMS World, una revista en español. También es miembro de la Junta Editorial de EMS World Magazine y EMS1, y es también miembro del Subcomité de Ciencias de Educación y Programas de la American Heart Association.Para la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), es el State Advocacy Coordinator para Puerto Rico, un miembro del Comité del Cuidado en Emergencias Pediátricas NAEMT. Es un miembro de la facultad internacional para muchos de los programas educativos de la AHA y NAEMT.