Consideremos los siguientes 3 escenarios y veamos una breve discusión de los tres casos al final:
Escenario 1 – Pobre perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
- Presión arterial 80/40
- Taquicardia
- Taquipnea
- Piel fría, sudorosa y pálida
- Estatus mental alterado
- Pulsos periféricos ausentes
Escenario 2 – Pobre perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
- Presión arterial 100/50
- Taquicardia
- Taquipnea
- Piel fría, sudorosa y pálida
- Estatus mental alterado
- Pulsos periféricos ausentes
Escenario 3 – Adecuada perfusión
El paciente acaba de recibir una herida de bala en el hígado. La herida será mortal si no es atendida. Inicialmente, el paciente muestra lo siguiente:
- Presión arterial 80/40
- Taquicardia
- Taquipnea
- Piel fría, sudorosa y pálida
- Estatus mental adecuado
- Pulsos periféricos presentes
Discusión
Los tres casos muestran a pacientes que evidentemente tienen una lesión mortal, pero todavía no han muerto. Los tres casos muestran un paciente con pobre perfusión que evidentemente necesita control del sangrado y posiblemente una transfusión de sangre. Mientras se lleva al paciente hacia el quirófano (desde la escena del crimen hasta el hospital, y desde la Sala de Emergencias hasta la Sala de Operaciones), la administración de líquidos intravenosos forma parte de una de las terapias iniciales de resucitación.
El efecto de la administración de fluídos intravenosos a un paciente moribundo puede producir una de dos cosas:
- La perfusión no mejora luego de la administración de fluídos
- La perfusión mejora luego de la administración de fluídos
Si la perfusión NO mejora, y el paciente está moribundo, el control inmediato del sangrado probablemente será la única estrategia que puede salvar al paciente. Mientras esto ocurre, la administración continua de bolos de fluidos cristaloides isotónicos (0.9% Normal Salina o Lactato de Ringer) sería aceptable.
Por otro lado, si la perfusión mejora luego de la administración de fluídos, la pregunta entonces debe ser:
- ¿Está controlado el sangrado?
Si el sangrado no está controlado, la presión sanguínea en trauma no debe aumentarse súbitamente pues el aumento súbito de la presión puede provocar la ruptura de los coágulos que están intentando producirse. Si el sangrado está controlado, la presión sanguínea puede aumentar sin riesgo de más sangrado.
Compensar para proteger los órganos importantes
Cuando el cerebro, y órganos importantes, no reciben la cantidad de sangre necesaria, activan los mecanismos de compensación que vimos en los escenarios anteriores. La liberación de adrenalina provoca vasoconstricción periférica para mantener la perfusión a las áreas centrales.
Veamos nuevamente los tres escenarios:
Escenario 1
- Hipotenso
- Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
- No hay buena perfusión
Escenario 2
- Presión arterial normal
- Intentando compensar, pero no está siendo efectivo
- No hay buena perfusión
Escenario 3
- Hipotenso
- Intentando compensar, suficientemente efectivo
- Perfusión relativamente adecuada
¿Qué nos dice la presión sanguínea en trauma? Absolutamente NADA. Presión no es igual a flujo. Lo único que tiene relevancia clínica es que haya flujo hacia los órganos importantes. La presión sanguínea eventualmente va a caer, pero el hecho de que sea baja no implica necesariamente que no sea suficiente. Las guías de resucitación de trauma, incluyendo las guías del PHTLS, actualmente recomiendan que la presión sanguínea en trauma se mantenga entre 80-90 mmHg. Una presión arterial en los 70s probablemente tendrá signos clínicos de pobre perfusión y de mecanismos de compensación inadecuados.
Por otro lado, una presión sanguínea en trauma relativamente normal puede ser el resultado del último esfuerzo desesperado y evidentemente fracasado de proteger a los órganos importantes. El confiar exclusivamente en la presión, y no mirar los demás factores asociados a la pobre perfusión podría ser peligroso.
Entonces, ¿debemos continuar usando la presión sanguínea en trauma como marcador principal? En mi atrevida opinión, NO.
Referencias
http://lifeinthefastlane.com/ccc/permissive-hypotension/
http://ccn.aacnjournals.org/content/33/6/18.full
http://www.emdocs.net/foamed-roadmap-permissive-hypotension/
Luego de escuchar este podcast mi forma de pensar ante el shock cambió radicalmente .