Dicen que una foto vale más que 1,000 palabras. Las imágenes hablan… y el electrocardiograma (ECG o EKG) es una imagen del corazón.

El EKG es una destreza básica de todo profesional de la salud que se dedique a la atención de pacientes agudamente enfermos. Pero solo porque sea una destreza básica no significa que nuestro nivel de destreza debe ser básico.

La razón por la cual es una destreza básica es porque el corazón sufre todo lo que le pasa al cuerpo. Resulta útil preguntarle al corazón cómo se siente acerca de lo que le está pasando al paciente. El corazón puede ser, en ocasiones, el confidente que nos dice lo que tiene el paciente.

La furia del corazón

Si el corazón es como un(a) amigo(a) que te acompaña en «las buenas y en las malas»… en una fiesta o en una tragedia. El corazón se ajusta a lo que le está pasando el paciente como medida de compensación.

Por ejemplo, la frecuencia en 130 de un paciente séptico puede ser el resultado de la pobre perfusión orgánica que está ocurriendo. El aumento de la frecuencia cardiaca es un signo del deterioro del paciente. El EKG no tiene indicios de sepsis, pero habla del esfuerzo que está teniendo el organismo en mantener la perfusión a órganos importantes. Un aumento en la frecuencia cardiaca debe siempre tener una explicación.

La frecuencia cardiaca no necesariamente es el problema sino puede ser parte de la solución. Un joven con 2 impactos de bala en el abdomen, que tenga un sangrado interno severo, que tenga 160-170 de frecuencia cardiaca, está tratando de mantener algo de perfusión cerebral con lo poco que le está llegando de precarga.

Cuando su paciente tiene un valor anormal, lo peor que usted puede decir es «yo lo recibí así». Si el corazón del paciente está latiendo furiosamente rápido, hay que reconocer que nos está diciendo algo. Si no lo hemos decifrado, debemos hacerlo cuando antes. Quizás es el primer indicio de que algo malo está por venir.

La confusión del corazón

Gracias a la automaticidad, nadie le dice al corazón que bombee. El mismo corazón genera su propio impulso. Ese estímulo ordena y hace que las partes mecánicas del corazón actúen.

Pero hay causas sistémicas que pueden «nublar» esa orden eléctrica. Si la orden eléctrica del corazón se altera, se afecta la orden a las partes mecánicas del corazón.

William es un paciente de 60 años con una pulmonía desde hace 3 días. Aunque ha estado en antibióticos, la pulmonía ha continuado y ahora se encuentra sumamente débil y deshidratado… tan deshidratado que no tiene buena perfusión a sus órganos importantes. Los riñones están mostrando algunos signos de fallo porque el BUN y la creatinina han aumentado significativamente y la diuresis se ha reducido a menos de 200 mL/d. William está algo desorientado también.

La acumulación de toxinas y desechos metabólicos en el paciente están causando arritmias en el corazón. Si usted quiere saber si un electrolito, como lo es el potasio, está elevado, haga un análisis de muestra de sangre. Pero si usted quiere saber si ese electrolito está amenazando la vida del paciente, haga también un EKG.

Muchos expertos sugieren que uno lea el EKG primero sin conocer la historia del paciente. Según algunos expertos, esto permite mantener una mente abierta a todos los hallazgos y no influenciarse por algo en particular y por ende obviar indagar más. Pero esto no es absolutamente necesario, porque usted necesita la historia del paciente para poner el EKG en su contexto apropiado. Su deber y responsabilidad es siempre buscar diagnósticos diferenciales y 0btener toda la información que un estudio pueda brindarle aunque no necesariamente apoye el diagnóstico operante que se tiene en este momento.

El EKG de William pudiera tener una arritmia tal como una fibrilación auricular, y/o una hiperkalemia. Ambos hallazgos no guardan relación entre si. Pero ambos hallazgos en el contexto de la sepsis de William sugiere que el corazón está sufriendo el embate del fallo renal.

La carga del corazón

Supongamos que usted comienza en el gimnasio hoy y se sobre-esfuerza. Es probable que mañana amanezca algo adolorido. Si no vuelve al gimnasio, simplemente se recuperará del dolor. Pero, si vuelve al gimnasio y sigue un régimen apropiado de ejercicios, probablemente no solo se recupere del dolor sino que también el músculo se adapte, se hipertrofie y ahora pueda con más carga que lo que antes podía. Usted notará el cambio en el cuerpo. Tendrá menos grasa corporal y músculos más tonificados.

Los cambios mecánicos que sufre el corazón afectan su estructura. Por ejemplo, normalmente el ventrículo izquierdo es el que más fuerza tiene que hacer porque es el que bombea contra la resistencia del cuerpo, mientras que el ventrículo derecho no tiene que hacer casi nada de fuerza en comparación para bombear solamente hacia los pulmones (los pulmones no proveen nada de resistencia al flujo de sangre). Pero esto puede cambiar. Si una condición hace que la resistencia en los pulmones aumente (por ejemplo, cualquier causa de hipertensión pulmonar o una embolia pulmonar), el ventrículo derecho tiene que esforzarse.

José es un paciente de 54 años que tiene dificultad respiratoria y dolor de pecho desde hace varios días. Es un diseñador gráfico y pasa largas horas del día sentado. Es obeso y fuma 1 cajetilla de cigarrillos diariamente. El personal que lo atiende está preocupado porque el EKG no muestra cambios isquémicos y las enzimas cardiacas están negativas. Están esperando el resultado de un dímero D, pero el EKG muestra cambios de sobrecarga del ventrículo derecho.

El corazón es un músculo como cualquier otro, y se adapta a las circunstancias que le toque vivir. Si usted ve un paciente con un bloque incompleto de rama derecha, o inversiones no-específicas de onda T en las paredes inferior y anterior, o el famoso patrón S1Q3T3, usted está viendo signos de sobrecarga del ventrículo derecho. Pero, ¿de qué sirve de hablar de hemibloqueos o de cambios no-específicos de onda T si no los ponemos en el contexto apropiado? Los cambios no-específicos se convierten en más específicos cuando el EKG tiene una historia.

Aunque nada se diagnostica solamente con el eje, los cambios en el eje del corazón alertan que ese EKG tiene una historia que contar.

La fuerza del corazón

En el ejemplo anterior hablamos de que el músculo crece, se hipertrofia, luego del entrenamiento continuo. Pero la hipertrofia no ocurre rápidamente. Es un cambio que toma algo de tiempo.

Cuando el EKG muestra signos que sugieren hipertrofia de ventrículo, comenzamos a pensar que este paciente ese corazón lleva tiempo esforzándose. Quizás tiene aterosclerosis como muchos pacientes, y quizás padece de hipertensión desde hace mucho tiempo. ¿Estará tomando medicamentos para la presión sanguínea? Está controlada su presión sanguínea? Si no estuviera controlada, ¿pudiera estar teniendo enfermedad coronaria también como consecuencia?

La hipertrofia es un hallazgo común y no necesariamente es la causa del problema del paciente. Pero el EKG a veces es el único indicio externo que el paciente lleva años de lucha. ¿Cómo luce el paciente? ¿Está mostrando signos de fallo cardiaco? En algún momento ese corazón no va a poder seguir compensando y va a comenzar a fallar. Si todavía no lo ha hecho, hoy es un buen momento para asegurarnos que el paciente esté tomándose sus medicamentos correctos y esté consciente de su presión arterial.

El cansancio del corazón

El fallo cardiaco

El dolor del corazón

La isquemia

Cuéntame la historia del paciente

Pero a veces hacen se necesitan algunas palabras para describir el contexto en el que ocurrió ese EKG.

Nota aclaratoria: Los nombres y casos descritos en este artículo son ficticios. Cualquier parecido con la realidad es pura coincidencia.